Ficha de Inscripción

 Los campos que tienen un * deben completarse obligatoriamente

 *Apellido  

 *Nombres 

 *Condición:       *Renovación   (socios nuevos deben concurrir a Maipú 471, 3º piso, CABA, o federación regional)  

 *Documento:    Tipo Documento       *Número (ingrese sólo números)

 *Sexo     

 * Nacionalidad 

 *Fecha de Nacimiento: Día:     Mes:     Año:

 * Dirección:  *calle:      *nro:      Piso: depto:

 * Provincia         

 * Localidad (escribirla sin abreviatura)    Codigo Postal

 * Teléfono: cod area (ej 011 para Buenos Aires)   Número (ingrese sólo números)

    Teléfono Laboral : cod area (ej 011 para Buenos Aires)   Número (ingrese sólo números)

  Celular: cod area (ej 011 para Buenos Aires) 15  Número (ingrese sólo números sin el 15)

   Grupo Sanguíneo:      Factor:

   Profesión Laboral:

   Estado civil: 

    Alérgico: (En caso de no ser alérgico no completar)

   * Mail     A ESTE MAIL SE INFORMARÁN LOS GANADORES DE LOS SORTEOS QUE SE REALIZARÁN DURANTE TODO EL AÑO